Perawatan Luka

MAKALAH PERAWATAN LUKA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar belakang

Pada saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal.

Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang lain yang harus dipahami oleh perawat adalah berkaitan dengan cost effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka

1.2.Tujuan

1.2.1.      Tujuan Umum

Agar mahasiswa dapat mengetahui tentang Perawatan Luka: Luka Bersih, Luka Basah. Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Integumen

1.2.2.      Tujuan Khusus

1. Pengertian Luka

2. Penyembuhan luka

3. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

4. Perawatan luka

BAB II

PERAWATAN LUKA

2.1. Pengertian Luka

Secara definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :    

1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ                                    

2. Respon stres simpatis                                                     

3. Perdarahan dan pembekuan darah

4. Kontaminasi bakteri

5. Kematian sel

Sedangkan klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi: superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis; partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis; dan full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia dan bahkan sampai ke tulang. Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu:

a.        Healing by primary intention

Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke ekseternal.

b.        Healing by secondary intention

Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya. 

c.        Delayed primary healing (tertiary healing)

Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.

Berdasarkan klasifikasi berdasarkan lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua yaitu: akut dan kronis. Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2-3 minggu. Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu. Luka insisi bisa dikategorikan luka akut jika proses penyembuhan berlangsung sesuai dengan kaidah penyembuhan normal tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika mengalami keterlambatan penyembuhan (delayed healing) atau jika menunjukkan tanda-tanda infeksi.

2.2. Mekanisme Terjadinya Luka

1.      Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)

2.      Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.

3.      Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

4.      Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

5.      Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.

6.      Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

7.      Luka Bakar (Combustio)

2.3. Menurut tingkat Kontaminasi terhadap luka :

1.      Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.

2.      Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.

      2.4. Proses Penyembuhan Luka

1.      Luka akan sembuh sesuai dengan tahapan yang spesifik dimana bisa terjadi tumpang tindih (overlap)

2.      Proses penyembuhan luka tergantung pada jenis jaringan yang rusak serta penyebab luka tersebut

3.      Fase penyembuhan luka :

a.       Fase inflamasi :

 § Hari ke 0-5

 § Respon segera setelah terjadi injuri

 § Pembekuan darah

 § Untuk mencegah kehilangan darah

 § Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa

 § Fase awal terjadi haemostasis

 § Fase akhir terjadi fagositosis

§  Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi

b.      Fase proliferasi or epitelisasi

  ·Hari 3 – 14

  ·Disebut juga dengan fase granulasi adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka

  ·Luka nampak merah segar, mengkilat

  ·Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid

  ·Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan  lapisan epidermis pada tepian luka

 · Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi

c.       Fase maturasi atau remodelling

 ü Berlangsung dari beberapa minggu sampai dengan 2 tahun

 ü Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta   peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength)

 ü Terbentuk jaringan parut (scar tissue)

 ü 50-80% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya

 ü Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang mengalami perbaikan.

      2.5. Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka

1.    Status Imunologi

2.    Kadar gula darah (impaired white cell function)

3.    Hidrasi (slows metabolism)

4.    Nutriisi

5.    Kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic pressure – oedema)

6.    Suplai oksigen dan vaskularisasi

7.    Nyeri (causes vasoconstriction)

8.    Corticosteroids (depress immune function)

2.6.  Pemilihan Balutan Luka

Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnalNature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:

1.        Mempercepat fibrinolisis

       Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.

2.        Mempercepat angiogenesis

       Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.     

3.        Menurunkan resiko infeksi

       Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering.

4.        Mempercepat pembentukan Growth factor

       Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.

5.        Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.

       Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

2.7. Perawatan Luka Bersih

Perawatan luka bertujuan untuk meningkatkan proses penyembuhan jaringan juga untuk mencegah infeksi. Luka yang sering ditemui oleh bidan di klinik atau rumah sakit biasanya luka yang bersih tanpa kontaminasi misal luka secsio caesaria, dan atau luka operasi lainnya. Perawatan luka harus memperhatikan teknik steril, karena luka menjadi port de entre nya mikroorganisme yang dapat menginfeksi luka.

A.      PERSIAPAN      

1.    Mencuci tangan

2.    Menyiapkan alat-alat dalam baki/trolley

     Alat Steril dalam bak instrumen ukuran sedang tertutup:

 ü Pinset anatomis (2 buah)

 ü Pinset chirurgis (2 buah)

 ü Handscoon steril

 ü Kom steril (2 buah)

 ü Kassa dan kapas steril secukupnya

 ü Gunting jaringan/ Gunting Up Hecting (jika diperlukan)

Alat Lain:

 ü Gunting Verband/plester

 ü Plester

 ü Nierbekken (Bengkok)

 ü Lidi kapas

 ü Was bensin

 ü Alas / Perlak

 ü Selimut Mandi

 ü Kapas Alkohol dalam tempatnya

 ü Betadine dalam tempatnya

 ü Larutan dalam botolnya (NaCL 0,9%)

 ü Lembar catatan klien

3.    Setelah lengkap bawa peralatan ke dekat klien

B. MELAKUKAN PERAWATAN LUKA

1.            Mencuci tangan

2.            Lakukan inform consent lisan pada klien/keluarga dan intruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.

3.            Menjaga privacy dan kenyamanan klien dan mengatur kenyamanan klien

4.            Atur posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain bagian luka dengan selimut mandi.

5.            Siapkan plester untuk fiksasi (bila perlu)

6.            Pasang alas/perlak

7.            Dekatkan nierbekken

8.            Paket steril dibuka dengan benar

9.            Kenakan sarung tangan sekali pakai

10.        Membuka balutan lama

·      Basahi plester yang melekat dengan was bensin dengan lidi kapas.

·      Lepaskan plester menggunakan pinset anatomis ke 1 dengan melepaskan ujungnya dan menarik secara perlahan, sejajar dengan kulit ke arah balutan.

·      Kemudian buang balutan ke nierbekken.

·      Simpan pinset on steril ke nierbekken yang sudah terisi larutan chlorin 0,5%

11.        Kaji Luka:

Jenis, tipe luka, luas/kedalaman luka, grade luka, warna dasar luka, fase proses penyembuhan, tanda-tanda infeksi perhatikan kondisinya, letak drain, kondisi jahitan, bila perlu palpasi luka denga tangan
non dominan untuk mengkaji ada tidaknya puss.

12.        Membersihkan luka:

·      Larutan NaCl/normal salin (NS) di tuang ke kom kecil ke 1

·      Ambil pinset, tangan kanan memegang pinset chirurgis dan tangan kiri memegang pinset anatomis ke-2

·      Membuat kassa lembab secukupnya untuk membersihkan luka (dengan cara memasukkan kapas/kassa ke dalam kom berisi NaCL 0,9% dan memerasnya dengan menggunakan pinset)

·      Lalu mengambil kapas basah dengan pinset anatomis dan dipindahkan ke pinset chirurgis

·      Luka dibersihkan menggunakan kasa lembab dengan kassa terpisah untuk sekali usapan. Gunakan teknik dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi.

13.        Menutup Luka

·      Bila sudah bersih, luka dikeringkan dengan kassa steril kering yang diambil dengan pinset anatomis kemudian dipindahkan ke pinset chirurgis di tangan kanan.

·      Beri topikal therapy bila diperlukan/sesuai indikasi

·      Kompres dengan kasa lembab (bila kondisi luka basah) atau langsung ditutup dengan kassa kering (kurang lebih 2 lapis)

·      Kemudian pasang bantalan kasa yang lebih tebal

·      Luka diberi plester secukupnya atau dibalut dengan pembalut dengan balutan yang tidak terlalu ketat.

14.        Alat-alat dibereskan

15.        Lepaskan sarung tangan dan buang ke tong sampah

16.        Bantu klien untuk berada dalam posisi yang nyaman

17.        Buang seluruh perlengkapan dan cuci tangan

C.  DOKUMENTASI

1.      Hasil observasi luka

2.      Balutan dan atau drainase

3.      Waktu melakukan penggantian balutan

4.      Respon klien

2.8. Perawatan Luka Basah

Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridemen (pengangkatan benda asing atau jaringan yang mati atau berdekatan dengan lesi akibat trauma atau infeksi sampai sekeliling jaringan yang sehat)

Indikasi : luka bersih yang terkontaminasi dan luka infeksi yang memerlukan debridement

Tujuan :

1.            Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik

2.            Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka

3.            Membantu menarik kelompok kelembapan ke dalam balutan

Persiapan alat :

1.      Bak balutan steril :

·         Kapas balut atau kasa persegi panjang

·         Kom kecil 2 buah

·         2 pasang pinset (4 buah) atau minimal 3 buah (2 cirurgis dan 1 anatomis)

·         Aplikator atau spatel untuk salaep jika diperlukan

·         Sarung tangan steril jika perlu

2.      Perlak dan pengalas

3.      Bengkok 2 buah                                    

·         Bengkok 1berisi desinfektan 0,5 % untuk merendam alat bekas

·         Bengkok 2 untuk sampah

4.      Larutan Nacl 0,9 %

5.      Gunting plester dan sarung tangan bersih

6.      Kayu putih dan 2 buah kapas lidi

Prosedur :

1.        Jelaskan prosedur yang akan dilakuakan

2.        Dekatkan peralatan di meja yang mudah dijangkau perawat

3.        Tutup ruangan sekitar tempat tidur dan pasang sampiran

4.        Bantu klien pada posisi nyaman. Buka pakaian hanya pada bagian luka dan instruksikan pada klien supaya tidak menyentuh daerah luka atau peralatan

5.        Cuci tangan

6.        Pasang perlak pengalas di bawah area luka

7.        Pakai sarung tangan bersih, lepaskan plester dengan was bensin menggunakan lidi kapas, ikatan atau balutan. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan sejajar kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat bekas plester di kulit bersihkan dengan kayu putih

8.        Angkat balutan kotor perlahan-lahan dengan menggunakan pinset atau sarung tangan, pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan klien. Bila terdapat drain angkat balutan lapis demi lapis

9.        Bila balutan lengket pada luka lepaskan dengan menggunakan normal salin ( NaCl 0,9 % )

10.    Observasi karakter dari jumlah drainase pada balutan

11.    Buang balutan kotor pada sampah, hindari kontaminasi permukaan luar kantung, lepaskan sarung tangan dan simpan pinset dalam bengkok yang berisi larutan desinfektan

12.    Buka bak steril, tuangkan larutan normal salin steril  ke dalam mangkok kecil. Tambahkan kassa ke dalam normal salin

13.    Kenakan sarung tangan steril

14.    Inspeksi keadaan luka, perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau penutup kulit dan karakter drainase ( palpasi luka bila perlu dengan bagian tangan yang nondominan yang tidak akan menyentuh bahan steril )

15.    Bersihkan luka dengan kapas atau kassa lembab yang telah dibasahi normal salin. Pegang kassa atau kapas yang telah dibasahi dengan pinset. Gunakan kassa atau kapas terpisah untuk setiap usapan membersihkan. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi

16.    Pasang kassa yang lembab tepat pada permukaan kulit yang luka. Bila luka dalam maka dengan perlahan buat kemasan dengan menekuk tepi kasa dengan pinset. Secara perlahan masukan kassa ke dalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kassa lembab

17.    Luka ditutup dengan kassa kering. Usahakan serat kassa jangan melekat pada luka. Pasang kassa lapisan kedua sebagai lapisan penerap dan tambahkan lapisan ketiga

18.    Luka difiksasi dengan plester atau dibalut dengan rapi,

19.    Lepaskan sarung tangan dan buang ke tempat yang telah disediakan, dan simpan pisnet yang telah digunakan pada bengkok perendam

20.    Bereskan semua peralatan dan bantu pasien merapikan pakaian, dan atur kembali posisi yang nyaman

21.    Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

22.    Dokumentasikan hasil, observasi luka, balutan dan drainase, termasuk respon klien

Perhatian :

-          Pengangkatan balutan dan pemasangan kembali balutan  basah kering dapat menimbulkan rasa nyeri pada klien

-          Perawat harus memberikan analgesi dan waktu penggantian balutan sesuai dengan puncak efek obat

-          Pelindung mata harus digunakan jika terdapat resiko adanya kontaminasi ocular seperti percikan dari luka

BAB III

PENUTUP

3.1.       Kesimpulan

a.         suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :      

1.         Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ                

2.         Respon stres simpatis                                 

3.         Perdarahan dan pembekuan darah

4.         Kontaminasi bakteri

5.         Kematian sel

b.        Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka dapat memberikan nilai optimal jika digunakan secara tepat

c.         Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah pengkajian luka yang komprehensif agar dapat menentukan keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien

d.        Peningkatan pengetahuan dan keterampilan klinis diperlukan untuk menunjang perawatan luka yang berkualitas

3.2.  Saran

a.         Pergunakanlah makalah ini sebagai pedoman dalam pembelajaran perawatan luka modern

b.        Jadilah calon perawat yang berkompeten dan berdaya saing.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika

Bobak, K. Jensen. 2005. Perawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Dudley HAF, Eckersley JRT, Paterson-Brown S. 2000. Pedoman Tindakan Medik dan Bedah. Jakarta: EGC.

Effendy, Christantie dan Ag. Sri Oktri Hastuti. 2005. Kiat Sukses menghadapi Operasi. Yogyakarta: Sahabat Setia.

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

Bryant, R.A. (2007). Acut and Chronic Wounds Nursing Management. Second Edition. Missouri, St. Louis: Mosby Inc.

Drs. H. Syaifuddin, AMK. (2006). Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan Ed 3. Penerbit Buku Kedokteran; EGC: Jakarta.

Evelyn C. Pearce. (2008). Anatomi & Fisiologi Untuk Paramedis. Penerbit: PT. Gramedia, Jakarta.

Indonesia Enterostomal Therapy Nurse Association (InETNA) & Tim Perawatan Luka dan Stoma Rumah Sakit Dharmais. 2004. Perawatan Luka. Makalah Mandiri: Jakarta.

Kozier,et al. (1995). Fundammentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice. California: Addison-Weasley.

Mansjoer, Arif, dkk. Eds. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.

Morrison, Moya J. (2003). Manajemen Luka. Jakarta: EGC.

Potter, P.A, Perry, A.G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jilid 1. Jakarta: EGC.

R. Sjamsuhidayat, Wim de Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.

R. Sjamsuhidajat, & Wim de Jong. (2010). Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3. EGC: Jakarta.

Regauer S, Compton CC. Cultured Keratinocyte Sheet Enhance Spontaneous Re-Epithelization in a Dermal Explant Model of Partial-Thickness Wound Healing. J Invest Dermatol. 1990; 95:341-346.

Reksoprodjo, S. (1995). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara: Jakarta.

Stevens, PJM. (1999). Ilmu Keperawatan. Jilid 2. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Wibowo, Daniel S. (2005). Anatomi Tubuh Manusia. Jakarta: PT Grasindo.